Стиль медицины эпохи коронавируса
Особенности этого стиля давно бросаются в глаза мне как медику, и в условиях объявленной пандемии пора начать о них говорить. Для начала рассмотрим эти особенности на примере рекомендаций по применению антибиотиков.
Дело в том, что эти лекарства далеко небезобидны. Они имеют множество побочных эффектов, одним из которых является, например, дисбактериоз. Само действие антибиотиков заключается в том, что они убивают бактерии, причем, как правило, только бактерии, а не вирусы. В одних случаях это действие является лечебным, например, при бактериальной (а не вирусной!) пневмонии, а в других — вредным побочным эффектом, например, при поражении антибиотиками бактерий, живущих в кишечнике человека, что и приводит к дисбактериозу.
Об этой особенности антибиотиков любой человек, в том числе и не имеющий никакого медицинского образования, может прочитать многочисленные статьи, которые, как правило, написаны весьма доступным и понятным языком. Более того, он, даже не читая, оказывается в курсе дела, поскольку о значении этих бактерий ему ежедневно сообщают в рекламе йогуртов и лекарств, применяемых при дисбактериозе (который у него порой диагностируют).
В этих же статьях любой человек может прочитать, что при применении антибиотиков полезные микроорганизмы кишечника погибают, особенно если одновременно назначается несколько препаратов, да еще и в больших дозах. И уж тем более это понимает каждый врач.
Понимать-то он понимает, но эпоха такова, что одним из ее стилей в медицине является какое-то странное отношение к антибиотикам. Причем формирование этого стиля началось уже в последние годы существования СССР (во время перестройки), когда будущим врачам в медицинском институте подробно рассказывали обо всех побочных вредных эффектах этих лекарств. Их предупреждали, что нельзя назначать антибиотики без особых показаний, потому что это и бесполезно, например, при чисто вирусных инфекциях, и вредно, поскольку при этом поражаются полезные микробы кишечника, повреждается печень и т. д.
Студенты слушали лекции, а в перерывах принимали эти же самые лекарства, подчас без всякой на то необходимости. И если некоторые из них даже самих себя не жалели, то уж тем более не щадили и пациентов, которым они иногда с легкостью и без показаний назначали эти сильные лекарства. Так началось формирование нового стиля эпохи.
Но делали это начинающие медики самочинно, может быть, иногда по требованию старших врачей, которые их курировали, но, как правило, не по рекомендациям Минздрава.
Стиль эпохи стал внятно проявляться уже после развала СССР.
Так, например, в клинических рекомендациях по лечению язвенной болезни было предложено лечить ее в том числе аж двумя антибиотиками широкого спектра действия. Казалось бы, зачем нужен именно широкий спектр действия антибиотиков в данном случае, когда возбудитель известен, а здесь это H.pylori — именно этот микроб живет в желудке от 25 до 75% людей и в некоторых случаях способствует образованию язвы? Эту логику ни я, ни часть моих знакомых врачей постигнуть так и не смогли. В этих же рекомендациях было сказано, что показатели устойчивости к первому антибиотику из пары не превышают 10%. Казалось бы, его одного и было бы достаточно для подавляющего числа пациентов. Ан нет. Почему-то кому-то захотелось стопроцентной эффективности, при этом напрочь была проигнорирована опасность побочного действия, в том числе и на микробов кишечника.
Врачи приняли, «проглотили» этот подход. Да, кое-кто побухтел и даже рассказал о своем несогласии студентам или другим врачам. Да, в России правила зачастую не соблюдаются. Не знаю, как часто всё это выполнялось на практике, но официально уже было принято. И эксперты врачебного сообщества всё это «не заметили».
Но всё это были лишь «цветочки», «ягодки» появились сейчас, во время, которое можно назвать условно эпохой коронавируса. Если раньше это были лишь отдельные игры с антибиотиками, то тут-то игра пошла по-крупному. Степень неадекватности, с моей точки зрения (а также моих знакомых медиков), дошла уже до уровня маразма.
Так, в первой версии рекомендаций по лечению коронавирусной инфекции от 29 января 2020 года было сказано, что антибиотики показаны «пациентам с клиническими формами коронавирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония)». Почему они показаны при именно вирусной, а не бактериальной пневмонии, не сообщалось. Вот показаны — и точка! Это и есть стиль эпохи.
Такой же подход к применению антибиотиков был повторен и во второй, февральской версии рекомендаций.
В третьей версии, которая была опубликована в начале марта, авторы решили, что называется, «проложиться», и по антибиотикам выделили отдельный пункт, который они назвали «антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции». Там они повторили то, что писалось в предыдущих версиях, но теперь предлагали применять антибиотики не при всех пневмониях, которые, напомню, были вирусными, а не бактериальными, но лишь при так называемых осложненных случаях. Какие именно случаи являются осложненными, опять не сообщалось. То есть уже с марта 2020 года прямые претензии к авторам рекомендаций предъявить было непросто. Будучи грамотными специалистами, они сделали хитрый ход и подстраховались на любой случай… Если вдруг выяснится, что антибиотики необходимы, так они это указали, а если вдруг будет доказано, что они бесполезны, тогда авторы сошлются на то, что они же рекомендовали антибиотики не при всех формах, а лишь при осложненных.
Чем это оборачивалось на практике, авторы не могли не понимать. Еще на догоспитальном этапе больного начинали «глушить» сразу двумя антибиотиками широкого спектра действия. Участковые врачи чутко уловили месседж — применять можно, ссылаясь на осложненные формы. Доказывать, что данный случай осложненный, не обязательно.
И пошло-поехало. Два антибиотика, три… кто больше… Отдельные энтузиасты иногда «гасили» сразу четырьмя. Причем амбулаторного больного. О том, что творилось в госпиталях, возможно, когда-нибудь напишет очевидец. Мне это неизвестно.
А ведь, казалось бы, все должны были понимать, что в результате такого «лечения» подавляется вся микрофлора кишечника, а тем самым и иммунитет. То есть польза крайне сомнительна, а вред очевиден. В каких-то случаях организм, может, и победил бы вирус, но врачи по факту не лечили человека, а калечили, убивая иммунитет пациента! Сколько жизней можно было бы спасти, если бы врачи всего лишь соблюдали золотое правило, которое им преподавали в медицинских институтах, — «не навреди»?
В четвертой версии рекомендаций, вышедшей в конце марта, авторы «проложились» еще более грамотно. Теперь они рекомендовали применять антибиотики только «пациентам, поступающим с диагнозом „пневмония тяжелого течения“, до момента уточнения этиологии пневмонии (вирусная, бактериальная, вирусно-бактериальная), в режиме упреждающей терапии».
Лишь в седьмой, июньской, версии нам наконец-то сообщили, что, оказывается, антибиотики показаны «при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции». И на этот раз четко обозначили, что сие означает. К этим признакам отнесли появление гнойной мокроты, повышение уровня лейкоцитов и прокальцитонина. То есть только тогда выяснилось, что не нужно назначать всем, и что есть достаточно четкие показания для применения антибиотиков. С этого момента к авторам рекомендаций у меня есть только одна претензия. Она в том, что специалисты, писавшие этот текст, не могли не знать о масштабах той свистопляски с антибиотиками, которая развернулась по всей стране. Они это наверняка знали и поэтому должны были сделать акцент и указать, что по каким-то причинам (а не сами ли они, в числе прочих, и породили эти причины?) практикуется неоправданно широкое применение антибиотиков, и что этому надо положить конец. Вот такую строчку хотя бы написали. Но нет, согласно стилю эпохи, это не обязательно. Типа, к нам претензий (теперь уже точно!) вы предъявить не сможете, а остальное не наше дело.
В десятой версии рекомендаций, вышедшей в феврале 2021 года, авторы наконец-то совершили «великое открытие»: оказывается, «COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков».
Неужели?! А разве медицинская наука когда-то утверждала обратное? Наконец-то выяснилось, что данные лекарства действуют всё-таки на бактерии, а не на вирусы? Да, мы живем в такую эпоху, когда приходится специально оговаривать подобные азбучные истины. Очень хорошо, что авторы это наконец-то сделали, очень плохо, что они не сделали этого раньше.
С моей точки зрения, к авторам рекомендаций нельзя предъявлять претензии, что они только сейчас написали: «…в патогенезе поражения легких при COVID-19 лежат иммунные механизмы — синдром активации макрофагов с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия», хотя лично мне это было ясно еще 8–9 месяцев назад. Но одно дело, когда лично тебе что-то ясно, а другое, когда ты излагаешь это на бумаге в виде рекомендаций для других — здесь вопрос об ответственности. Однако указать, что антибиотики на вирусы, в том числе и на коронавирус, не действуют, можно было бы, мягко говоря, чуть раньше.
Теперь авторы сообщили, что, оказывается, «бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID-19» и даже назвали процент таких случаев — 3,5%. Этот вывод они сделали «на основании метаанализа 24 исследований».
А неужели нельзя было сделать подобный вывод на основании метаанализа, допустим, десяти исследований? Почему нужно именно 24? И почему не 124? Ведь можно было бы еще пару-тройку лет анализировать!
Да, теперь уже авторы рекомендаций указали, что «подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, НЕ НУЖДАЮТСЯ в назначении антибактериальной терапии». Причем слова «не нуждаются» они написали заглавными буквами и выделили жирным шрифтом, тем самым подтвердив, что обо всей этой вакханалии им прекрасно известно.
Некоторые мои знакомые медики, часть из которых фельдшеры, то есть имеют не высшее, а среднее медицинское образование, поняли всё это еще весной 2020 года. И когда сами болели коронавирусной инфекцией, не принимали вообще никаких лекарств, что называется, от греха подальше, поскольку полностью утратили доверие к медицине в области лечения COVID-19.
Справедливости ради, «рыба» медицины гниет не только с головы, то есть со стороны организаторов здравоохранения, — а явным образом и с хвоста. Кое-кто из врачей по-прежнему «глушит» больных антибиотиками, причем иногда по требованию самих пациентов. И ученые, и начальники, и врачи, и пациенты — все живут в одну эпоху…
Если читатель думает, что стиль эпохи в медицине проявляется только в показаниях к назначению антибиотиков, то он глубоко ошибается.