Сгоревшая лампочка ценой в 101 жизнь, которая изменила историю авиации

«Шепчущий» лайнер
Самолет имел положительную поперечную и путевую устойчивость, а система Direct Lift Control позволяла оставаться в глиссадном луче, не вмешиваясь для этого в работу основных управляющих поверхностей и тягу двигателей (для этого были задействованы только спойлеры на крыле). Три двигателя Rolls-Royce RB211 были самыми тихими и экономичными в своем классе на то время. Именно поэтому L-1011 и получил свое прозвище — «шепчущий». Мощность была сравнима с мощностью двигателей самого большого в ту эпоху пассажирского самолета — Boeing 747.

Лайнер с бортовым номером 310 был выпущен в августе 1972-го. После поступления в авиакомпанию Eastern его доверили опытному экипажу. Капитан Роберт Элбин Лофт налетал почти 30 тысяч часов, из них 300 — на TriStar. Второй пилот Альберт Стокстилл, бывший военный летчик, налетал больше капитана на этом типе, но в общей сложности стаж его был около 6 тысяч часов. Бортинженер Дон Репо имел за плечами более 15 тысяч часов. Его знания технической части самолета были безупречны, что отмечали его коллеги.

В ночь на 29 декабря 1972 года в болотах Эверглейдс во Флориде случилось нечто, полностью изменившее гражданскую авиацию. Но сначала следует упомянуть несколько фактов

В октябре 1972 года на лайнерах TriStar компании Eastern тестировали систему отказоустойчивости автопилота. Для этого компьютер, управляющий полетом, сняли, чего обычно не происходит, так как такая техника в основном тестируется in situ, то есть по месту размещения. Калибровка требовала нажима на штурвальную колонку с силой 20 фунтов(9 кг). Это было необходимо, чтобы перевести режим автопилота из режима выдерживания высоты (Altitude Hold) в режим стабилизации по тангажу (Control Wheel Steering/Pitch).

Компьютер протестировали, перенастроили и установили обратно. Но, как выяснилось потом, с ошибкой. Компьютер имел два канала: канал А для управления с места капитана и канал В для управления с места второго пилота. Автопилот канала А после замены был на 310-м в результате откалиброван на усилие 15 фунтов(6,75 кг), в то время как автопилот канала B — на 20 фунтов.

Кроме того, процедура компании по выполнению полетов не разрешала полеты в режиме стабилизации по тангажу, поэтому этот режим был слабо знаком экипажам, и, соответственно, то, что за этим могло последовать, не принималось во внимание при учебе и не отрабатывалось на тренажере.

Катастрофа
Рейс 401 вылетел из Нью-Йорка с 163 пассажирами и 13 членами экипажа. Полет проходил без происшествий до того, как в 23:34 экипаж связался с диспетчером аэропорта в Майами, попросив уход на второй круг по причине отсутствия индикации выпуска шасси. Диспетчер дал разрешение выдерживать высоту 2000 футов до решения проблемы. В 23:36 по достижении нужной высоты для ее выдерживания вторым пилотом был включен режим Altitude Hold. Тогда же второй пилот сделал две вещи, которые у него получились крайне неудачно: взял управление полетом на себя и попытался вытащить лампочку из держателя блока сигнальных ламп.

В течение следующих шести минут экипаж неоднократно упоминал, что «скорее всего, проблема в лампочке» стоимостью 12 центов, попутно решая важную задачу о способе ее замены. Бортинженер был отослан в приборный отсек, расположенный ниже кабины, с целью посмотреть через специальный лючок, сошлись ли отметки на стойке шасси и корпусе, указывающие на выпуск шасси. Автопилот отклонением штурвальной колонки кем-то из экипажа по направлению «от себя» был переведен в режим стабилизации по тангажу. В отчете о расследовании причин катастрофы предположили, что капитан нечаянно задел рукой штурвал, когда повернулся к бортинженеру и сказал тому о необходимости спуска в приборный отсек.

По данным расследования, последовавшее за этим изменение перегрузки всего лишь в 0,04 g отправило самолет в плавное снижение со скоростью 200 футов(60 м.) в минуту, которое прошло незамеченным для экипажа. При этом приборная скорость стала расти, и второй пилот уменьшил режим работы двигателей, чем еще более ускорил снижение.

Отвлеченный проблемой с шасси экипаж лишь в последние секунды заметил, что самолет отклонился от заданной высоты. Системы оповещения об опасном сближении c землей на пассажирские самолеты тогда еще не устанавливали, а сигнал отклонения от высоты в общем шуме в кабине не был услышан никем из экипажа. В 23:42 самолет упал в болото и разломился на несколько частей. Из находившихся на его борту 176 человек 101 погиб, включая членов экипажа, еще 75 получили ранения. Это была первая в истории катастрофа широкофюзеляжного лайнера.

Потом у следователей NTSB возникнет много вопросов: почему второй пилот не контролировал пилотажные приборы, почему капитан, передавший управление, не контролировал второго пилота, а был занят решением проблемы с лампочкой, как получилось, что диспетчер, видя высоту самолета в 900 футов(270 м.), не проинформировал об этом экипаж, а только спросил, «как у них дела»? Последний, кстати, на слушаниях ответил, что радар мог давать ошибку и, вообще, учить экипажи летать — не работа диспетчера.
Управление ресурсами экипажа
После выхода итогового отчета по катастрофе рейса Eastern 401 в июне 1974 года Федеральная авиационная администрация США (FAA) вносит изменения в авиационные правила и вводит так называемое CCT — тренинг экипажей по координации взаимодействия (Coordinated Crew Training), пока необязательный для авиалиний. В течение последующих двух лет некоторые авиакомпании внедряют его и отрабатывают методики тренинга.

В 1978 году случается еще одна катастрофа, в которой экипаж, занятый невыпуском шасси, не следит за уровнем топлива, — рейс компании United 173, после которого FAA издает циркуляр AC 120-35 о новом виде тренинга, теперь уже обязательном для авиакомпаний, — Line Oriented Flight Training (ситуационная подготовка экипажей).

Психологи из NASA и FAA Дж. Лобер и Х. K. Фуши, авторы исследования и термина, давая оценку действиям экипажа из United, припомнили капитану злосчастного L-1011 его ошибку, трансформировав фамилию Лофт в аббревиатуру LOFT — Line Oriented Flight Training. Основное правило управления ресурсами экипажа (Crew Resource Management, CRM), частью которого является тренинг по системе LOFT, гласит: «Always fly the plane». То есть, что бы ни случилось, задача экипажа — рациональное распределение обязанностей, не отвлекающее от пилотирования и не допускающее фиксации на проблеме.

Так капитану Лофту, фамилия которого в одном из вариантов перевода означает «верх, верхний» (наречие aloft часто используется в англоязычной литературе для обозначения чего-нибудь при полете на крейсерском эшелоне), навсегда было суждено остаться в истории авиации «пугалом». Предостережением, которое в итоге затронуло подготовку летных экипажей по всему миру, делая авиацию более безопасной.

P.S.
Продвинутый в техническом плане самолет L-1011 оказался для его производителя, компании Lockheed, коммерческим провалом, который заставил авиагиганта покинуть рынок пассажирских лайнеров.