Караемая психиатрия

— У Михаила Елинского очень своеобразная история болезни, нетипичная для большинства лиц, страдающих от шизофрении. Обычно это заболевание проявляется довольно рано — уже в пубертате, при половом созревании. А с Михаилом ничего необычного не происходило: он нормально учился, благополучно отслужил в армии, продолжил службу по контракту, даже принимал участие в боевых действиях в Чечне…

— Нет-нет, определенные характерологические сдвиги были и раньше. Родные и знакомые отмечали, что он малообщителен, замкнут, нелюдим. На это просто никто не обращал внимания, так как интеллект не был нарушен. Но действительно, только после армии у него начались манифестные психозы (явно выраженное нарушение психической деятельности, при котором поведение человека противоречит реальной ситуации.— «О»). Это достаточно поздний срок.

Проявления психоза были довольно брутальными, сопровождались агрессией. Михаилу был поставлен диагноз, назначено лечение препаратами, он успел несколько раз полежать в психиатрических отделениях общего типа, потом возвращался домой. В 2011 году он самовольно прекратил принимать таблетки. Какое-то время эффект от стационарного лечения сохранялся, но потом психоз стал подступать. Два-три дня родственники наблюдали начальные симптомы…

— Нарушения сна, немотивированное колебание настроения, ответы невпопад. Конечно, это может происходить при многих ситуациях, например при гриппе. Но когда речь идет о психически нездоровом человеке — надо срочно обращаться к врачу, особенно если пациент склонен к агрессии. А родственники эти симптомы проигнорировали, психоз наступил и закончился трагедией — первым убийством. Михаил несколько раз ударил ножом продавщицу в магазине.

Его задержали, он довольно много времени провел в СИЗО — не знаю уж, как его там лечили. Наконец, суд назначил Михаилу принудительное лечение, его направили в Волгоградскую психиатрическую больницу спецтипа с интенсивным наблюдением, сокращенно ПБСТИН.

— У нас в стране есть четыре варианта принудительного лечения пациентов с психическими заболеваниями. ПБСТИН на всю Россию меньше десятка, и там содержатся только больные, совершившие особо опасное преступление. Ступенью ниже — стационар спецтипа, они работают при обычных психиатрических больницах. То есть врачи наблюдают и обычных пациентов, и «принудительных».

Далее, есть стационар общего типа — им может быть любое психиатрическое отделение, просто за «принудительными» больными там чуть пристальнее надзор. И, наконец, амбулаторное лечение — когда человек живет дома, с родными. Но он обязан принимать препараты, соблюдать медицинские рекомендации и раз в месяц проходить обследование у психиатра.

Так вот, ПБСТИН, куда направили Михаила, считается самым «строгим» этапом лечения. Там дозы препаратов выше, схемы лечения интенсивнее. Но главное — они берут сроками. То есть пациентов в таких больницах априори держат дольше, чем в других медицинских учреждениях. За это время врачи пытаются купировать симптоматику — бред, обман восприятия, галлюцинации,— а затем постепенно ведут реабилитацию.
Спустя четыре с половиной года комиссия врачей-психиатров Волгоградской больницы приняла решение, что состояние Михаила улучшилось — и он может быть переведен в стационар спецтипа по месту жительства, в Астрахань.

— Длительность принудительного лечения никогда не совпадает с тюремным сроком, который назначили бы здоровому человеку за то же преступление. Но мы с коллегами тоже несколько удивились: а не маловато ли человек у них пробыл? Потому что обычно пациенты проводят там 5–7 лет. С другой стороны, в его случае никаких клинических показаний продолжать лечение в ПБСТИН уже не было. Михаила быстро вывели из психоза, он был упорядочен, с ровным настроением, в общем, проявления болезни отсутствовали. Суд одобрил перевод, причем с мотивировкой «снижение особой социальной опасности». И в мае 2016 года он прибыл в нашу больницу. Подчеркну — в абсолютно стабильном состоянии.

— Нет, конечно, не первый. Из Волгоградского ПБСТИН к нам регулярно переводили людей, да и свои пациенты с убийствами были.

— Мы старались соблюдать преемственность с ПБСТИН, но это больница федерального уровня, они лучше финансируются и у них больше современных препаратов. А у нас все же случаются перебои с поставками. Тем не менее мы подобрали препараты такого же функцонала. И постепенно снижали интенсивность терапии, проверяя устойчивость его состояния.

— Мы, конечно, общались с ним. Но тема преступления была для него очень неприятной. Это ведь и для здорового человека нормальная психогенная реакция. И мы стараемся не грузить психически больных людей неприятными темами.

Надо понимать, что этот человек в принципе был мало информативен, независимо от темы беседы. Как говорится, себе на уме. При этом на бытовом уровне он был ведом, исполнял все, что требовалось.
Включался в трудовую деятельность, высказывал планы на будущее, довольно приемлемые. Думал он о чем-то своем, но это никоим образом не влияло на ровность настроения. Никаких бредовых идей, обмана восприятия, галлюцинаций. Так прошло полгода, мы собрали первую комиссию по вопросу перевода на амбулаторный курс лечения.

— Это законодательно закрепленный срок — комиссия обязана освидетельствовать состояние каждого пациента не реже чем раз в шесть месяцев. В нашей больнице для этого даже выделен особый день, комиссия собирается каждый понедельник.

— Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе Михаил Сероштанов, заведующая отделением Татьяна Родионова и лечащий врач — это я.

— Заключение комиссии является коллегиальным. Но понятно, что в процессе обсуждения значимость голоса ранжируется в зависимости от должности и профессионального опыта. Я там был самый молодой специалист.

— Нет, роль моих старших коллег вовсе не абстрактна. Завотделением в любой больнице — это лицо ответственное, опытное, компетентное. Он знает обо всех мелочах. Тем более в таком отделении, где контроль и наблюдение за пациентами столь же важны, как лечение психофармотерапевтическое. К тому же никто не отменял ежедневный утренний обход — и наша заведующая в этом плане очень педантичный человек.

А что касается замглавврача — там ответственность еще выше, поскольку его подпись априори значимее всех. На комиссии он, как и все, подробно изучает документацию, беседует с пациентом, проверяет его личность, планы на будущее. Также члены комиссии выясняют социальные вопросы — есть ли где жить, какие отношения с родственниками… Все серьезно.

— Мать приходила к нему каждую неделю, просила нас о переводе на домашнее лечение. У нее вообще тип гиперопекающей матери. Которая хочет контролировать сына, но при этом где-то его и покрывает. И в этом случае гиперопека не уберегла семью от трагедии… А молодые члены семьи скорее побаивались его возвращения. Как мне кажется, с антипатией к нему относились. Понимаете, в одной квартире шесть человек, один из них психически больной. Даже если спокойный, мягкий — он все равно уже стигматизирован в их глазах. Ну как минимум конкурент за жизненное пространство.

— У него было настолько ровное состояние, что мы имели все основания — юридические и клинические — отправить Михаила домой уже через полгода. Но на первой комиссии мы приняли решение продлить его пребывание у нас. Сугубо для проверки стабильности. Потому что иногда течение болезни настолько злокачественно, что человек все равно периодически протрясывается психозом. В следующем полугодии ничего такого не произошло. И на второй комиссии мы приняли решение о переводе на амбулаторную форму лечения.

— Смотрите, решение могло быть трояким. Мы могли продлить его пребывание у нас, но для этого нужны причины: нестабильное поведение, агрессивные реакции, создание конфликтных ситуаций. А этого не было, пациент годами совершенно стабилен и в Волгограде, и у нас. Тогда какое право мы имеем его удерживать?

Второй вариант — перевод в психиатрический стационар общего типа. Но для этого есть медицинские критерии, утвержденные нашим профильным институтом имени Сербского. Должны сохраняться бредовые идеи, обман восприятия, галлюцинации на фоне социальной опасности. И этого не было.

Значит, остается третий вариант — перевести на амбулаторное наблюдение с лечением психиатра по месту жительства. Так мы и поступили. Причем, согласно закону, заключение нашей комиссии — рекомендательное, а окончательное решение принимает суд. И суд утвердил перевод на амбулаторное лечение.

— Это вовсе не означает, что мы его просто выписываем из больницы на все четыре стороны. Пациент обязан соблюдать ряд ограничений, например отказ от алкоголя, от наркотиков. Он должен принимать назначенные врачом психотропные препараты — понятно, что при шизофрении их чаще всего принимают пожизненно. У них есть неприятные эффекты, но такие лекарства почти гарантируют профилактику психозов. Кроме того, родственники обязуются осуществлять хотя бы минимальный контроль над пациентом. Нарушение любого из этих требований автоматически означает возвращение к нам.

Пациента прикрепляют к психиатру поликлинического уровня, предупреждают участкового. Мы передаем в поликлинику все нужные медицинские документы, направляем свои рекомендации. По закону он обязан раз в месяц приходить к районному психиатру на освидетельствование.

— Маловато, конечно. В силу жуткого дефицита кадров чаще обычно не получается. Но уж раз в месяц — это соблюдается очень строго. Врач смотрит, изменилось ли состояние пациента за месяц. Он оценивает информацию от родственников, от участкового: например, человек задержан в пьяном виде, начал невпопад ругаться с близкими. Что это — просто агрессия или началось обострение болезни и нужна однозначная госпитализация? Врач разбирается.

— Да, они с матерью пришли к районному психиатру на следующий же день после перевода. И дальше соблюдали все сроки — было три визита. Михаил казался порядочным, дисциплинированным пациентом. Только потом выяснилось, что он уже в конце третьей недели бросил терапию. А мать не смогла должным образом проконтролировать прием препаратов.

— Врачи ничего подозрительного не заметили, он описывался так же, как раньше — тихий, спокойный, упорядоченный. Такой пациент может долго скрывать начальные признаки заболевания, связанные с расстройствами мышления. К тому же накопившийся эффект от препаратов действует какое-то время и после отказа от них.

— К сожалению, у многих наших пациентов постепенно снижается критика к собственным действиям, это одно из главных проявлений психических болезней. Они хотят избавиться от заторможенности, вызванной длительным приемом нейролептиков. И просто не думают, с какой бедой они — и те, кто попадутся им под руку,— могут столкнуться.

Ситуация ухудшилась тем, что Михаил Елинский начал пить так называемый чифирь, сверхкрепкий чай.

— Они многие чифирят для снятия общей скованности, заторможенности, отдельных вегетативных реакций. Обычного человека чифирь просто стимулирует и возбуждает. А у психически больных людей, особенно с учетом предварительного приема психотропных препаратов, чифирь вызывает извращенную реакцию. Он искажает восприятие, усиливает агрессивные или суицидальные наклонности. Этим людям категорически нельзя употреблять чифирь, вот в чем дело. За этим надо следить. Но родные не уследили. И произошла трагедия — через 10 дней после очередного освидетельствования у Михаила прямо в квартире возник психоз, он убил маленькую девочку, внучатую племянницу. Ранил ее мать и выбежал на улицу. Приехали полицейские, семь сотрудников. Им почему-то не удалось его задержать, выбить нож — его застрелили, буквально изрешетили. Хотя мне не понятно, почему нельзя было стрелять по ногам, например. Потом была даже назначена проверка о превышении должностных полномочий, но чем она закончилась, мне неизвестно.

— Да, какой-то моральный урод — извините, я по-другому не могу назвать такого человека — выложил в интернет видео, как пациент в одних трусах бегает с ножом, отмахиваясь от семерых ментов. И мне теперь кажется, что именно из-за резонансного видеоролика Следственному комитету это дело показалось очень привлекательным с точки зрения пиара ведомства.

Через несколько дней к нам в больницу пришел следователь из СКР и запросил имена членов врачебной комиссии, принявших решение о переводе Михаила Елинского. Мы все тогда удивились, конечно, но сердце ни у кого не екнуло. Более того, через несколько дней к нам пришла мать Михаила, она честно призналась: «Это моя вина, недосмотрела». Получилась точно та же история, что и в первый раз. Два-три дня развивались начальные симптомы психоза, мать их видела, но забегалась по своим делам. Хотя прекрасно знала, что надо срочно звонить в поликлинику. И это главный фактор случившейся трагедии.

Проходит месяц. Нас троих вызывают в СКР и вручают постановление, что мы теперь являемся подозреваемыми по статье 293 Уголовного кодекса, часть вторая — «Халатность, повлекшая по неосторожности смерть человека».

— Мы вообще не понимали, в чем нас обвиняют. Мы стационарные врачи и юридически не имеем никакого отношения к этапу амбулаторного принудительного лечения. Мы несколько месяцев не видели этого пациента, более того, не обязаны были видеть, им занимались уже районные врачи.

Но колеса закрутились — следователи стали вызывать нас на допросы, очные ставки, забрали документацию отделения, запросили две посмертные экспертизы в Институте Сербского. Там пришли к выводу, что мы действовали совершенно правильно.

Казалось бы, вопросов больше нет, закрывайте дело. Но теперь я лучше понимаю, как у нас в стране все устроено: если Следственный комитет почувствовал запах крови, им нужно любой ценой хоть кого-то наказать.
Обвинительное заключение готовилось очень долго. Как я понимаю, следствие столкнулось с важной проблемой: халатность очень трудно «разделить» на троих, должно быть конкретное ответственное лицо. Иначе получается какой-то трехглавый халатный дракон. В конце концов в СКР переквалифицировали обвинение, выбрали статьи 285 и 292 УК РФ — превышение полномочий и служебный подлог. И по старой русской традиции виноватым решили назначить самого младшенького. Мои старшие коллеги из подозреваемых сразу стали свидетелями. Вот так странно получается: три члена комиссии поставили подпись, а потом обвинение предъявили только мне.

— Там появилась потрясающая формулировка, что я «ввел в заблуждение» старших коллег и убедил их перевести пациента на амбулаторное лечение без достаточных оснований. Слушайте, но это же совсем фантастика — ведь я самый младший из трех и по должности, и по стажу. У меня на момент комиссии было 11 лет стажа, у замглавврача — 32 года, у завотделением — 42 года. Как мог я, молодой лечащий врач, их «ввести в заблуждение»? Но они, к сожалению, согласились меня оболгать. Потом на суде замглавврача проговорился, что эту формулировку про «заблуждение» предложил следователь.

— С заместителем главного врача мы общались только на еженедельных комиссиях и строго по рабочим вопросам. Он был подчеркнуто корректен, но ситуацию с уголовным делом старательно не обсуждал, как я понимаю, ему это крайне неприятно. Заведующая, с которой мы продолжали видеться каждый день на обходах, очень сильно переживала за ситуацию, поэтому я не надоедал какими-либо вопросами. Думаю, они так или иначе примеряют ситуацию на себя — ведь подписей под документом все еще три, и мина под ними никуда не делась. Уверен, они прекрасно осознают, насколько несправедливо поступили, согласившись с заявлением следователя, что я их «ввел в заблуждение». В любом случае они понимают, что их репутация в профессиональной среде сильно пострадала.

— В прокуратуре тоже поняли, что это обвинение — полный бред. Зампрокурора области вернул дело на доследование. Причем он отдельно указал — мол, вы обвиняете Шишлова, а про других членов комиссии пишете, что в их действиях нет состава преступления. И резюмировал, что «следствием не добыто объективных доказательств совершения Шишловым инкриминируемого деяния». Я, конечно, вздохнул уже спокойнее — и зря. Оказалось, что Следственный комитет уперся рогом: они переквалифицировали обвинение обратно на «Халатность» и снова назначили меня единственным обвиняемым. Зампрокурора опять вернул дело на доследование, с теми же формулировками. Только на третий раз следствию удалось дойти до прокурора области — и тот утвердил эту бестолковщину, дело ушло в суд.

— По просьбе следствия в закрытом режиме, поскольку открытый процесс мог привести к раскрытию чьей-либо медицинской тайны. Но это тоже очевидное лукавство — как можно нарушить права человека, который умер уже два года назад? Причина до боли понятна: если бы процесс был открытым, а заседания подробно освещались СМИ, то поднялся бы общественный резонанс. Всем бы стала очевидна лживость и лицемерность обвинения.

А так в закрытом режиме все прошло тихо, суд разбираться в деле не стал. Не секрет, что в нашей стране адвокат и прокурор находятся в чудовищно неравных условиях. Понятно, с кем судья чай пьет, уж точно не с адвокатом. Вот и в моем случае: прокурор запросил два года колонии, суд ровно столько и назначил. Обычно все-таки дают чуть меньше запрошенного, но мне не повезло.

— При всей чудовищности этой ситуации я все-таки умом допускал и такой вариант развития событий. Если честно, я за эти полтора года настолько устал морально, что уже ждал хоть какого-то внятного конца истории. Неизвестность больше страшит.

Я надеялся, что при апелляции удастся найти правду или хотя бы смягчить приговор. И поначалу судья Астраханского областного суда отменила это решение, более того, вынесла суду первой инстанции частное определение с указанием на допущенные при разбирательстве ошибки. Потом она как бы рассмотрела мое дело заново и вынесла тот же самый приговор, два года колонии и два года запрета на работу по профессии. Почему так получилось — я не знаю. Может, существует круговая порука правовых органов на уровне Астрахани?..

— Подавать кассацию в суд на уровне федерального округа. Он начинает работу только 1 октября — я в это время уже буду находиться в колонии-поселении. Не получится там — дойдем до Верховного суда. Потому что на моем примере создан чудовищный прецедент, после которого можно будет врачей сажать через одного.

А прямо сейчас я готовлюсь к отбытию в колонию. Руки я, разумеется, не опускаю. Вот только совершенно непонятно будущее после освобождения. Потому что я профессию по душе выбирал, а тут разрушена вся моя профессиональная жизнь. Это вызывает размышления очень неприятные, честно скажу.

— В семье, конечно, поддержка колоссальная. И коллеги мне пишут, звонят, причем не только психиатры. Все видят, что силовые структуры сейчас расценивают врачей как легкодоступную, безответную добычу — и все коллеги это воспринимают как целенаправленную политику государства.
Вообще меня до сих пор поражает, что следователи, решающие судьбу врачей, зачастую даже не понимают медицинских терминов.
Вот пример из моего дела. При шизофрении у пациентов наблюдается эмоционально-волевой дефект — снижение побуждений, апатия, малообщительность. Михаил тоже был таким, я все фиксировал в дневниках. Следствие уцепилось за это и представило, что «доминирование черт эмоционально-волевого дефекта» — это показатель отсутствия стабильного состояния. Мол, нельзя было такого пациента переводить из больницы. Но это совершенно не так! Эмоционально-волевой дефект — обычное дело при шизофрении. Главное — отсутствие острой симптоматики, то есть бреда, галлюцинаций и агрессии. Но следователи даже не стали слушать объяснения специалистов, и в обвинительном заключении сохранилась их некомпетентная, искаженная трактовка. О справедливости уже никто не говорит, следствию главное довести дело до конца и отчитаться перед начальством. А то, что из-за них разрушается судьба личная и профессиональная, это следствие не интересует.

— Конечно. Родным достаточно было сделать один звонок районному психиатру. Я уже говорил: раз мать просила вернуть сына домой, она должна была внимательно следить за его состоянием. Ведь врачи дали родственникам все необходимые рекомендации, все симптомы, на которые нужно обращать внимание. Мать ведь с плачем признавалась на суде, что заметила нарушения сна, настроения, затруднения при контакте с сыном, но не стала об этом сообщать врачу. Родные видели, что человек постепенно отрешается от действительности, но ничего не стали делать. Недооценка этих признаков — очень грубое нарушение режима. И крайне недальновидное поведение, ведь родственники — это первая мишень человека, вошедшего в психоз.

— Ответственность на родственниках только моральная. Трудно сказать, плохо это или хорошо. Ведь бывает так, что люди в подобной ситуации действительно стараются уследить за родным человеком, но в силу обстоятельств им это не удается.

— Понимаете, это проблема уже государственного масштаба. Сейчас в российской психиатрии борются две тенденции. Первая — идея полной гуманизации, воспринятая нами с Запада. Где считается, что нужно стремиться к амбулаторной форме лечения во всех случаях. Но те, кто выступают за такую огульную либерализацию, не понимают, что это создаст очень много проблем в плане совершения преступлений.

Другая позиция такая же однозначная — надо держать пациентов в больницах пожизненно на принудительном лечении. Ну, ребят, это тоже несправедливо. Даже в советское время не было такого. Да, пожизненное содержание может назначаться для пожилых людей, которые уже психически развалились, не контролируют себя и представляют для родственников бытовую опасность. Но и это должно быть пожизненным уходом, а не наказанием.

Нужна золотая середина для каждого конкретного случая, каждого пациента. И опытные, компетентные психиатры решают в индивидуальном порядке каждый случай перевода на амбулаторное лечение. Конечно, проблем все равно много. Тот же дефицит кадров, о котором я упоминал. Да, врачи амбулаторного звена могли бы встречаться с пациентами не раз в месяц, а чаще. Но ведь нас, психиатров, очень мало, а с такими уголовными делами через пару лет будет еще меньше.