У медицины нет времени. Химик - о лекарствах от коронавируса

Почему врачи пытаются использовать для лечения коронавирусной инфекции препараты от других заболеваний? Как медики понимают, работает лекарство или нет? На эти и другие вопросы в интервью Fishki ответил химик, профессор Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл, член-корреспондент РАН Александр Кабанов.

- 11 марта 2020 года ВОЗ объявила пандемию коронавируса. С тех пор на борьбу с ним направлены лучшие умы, но лекарства пока нет. Как вы оцениваете динамику работы в этой сфере?

- Врачи и ученые показывают себя в этой экстренной ситуации хорошо. Важно понимать, что мы столкнулись с новым, ранее неизвестным и коварным вирусом, мы мало на что можем опереться. Тем не менее, благодаря беспрецедентной открытости в обмене медицинской и научной информацией, мы очень быстро учимся. Уже в конце февраля были первые данные ВОЗ, пришли клинические рекомендации сначала из Китая, потом из Италии.

Сейчас почти все страны, охваченные эпидемией, разработали свои рекомендации – в разных странах своя специфика, например, с точки зрения доступности тех или иных лекарств. Но все рекомендации и данные совершенно открыты и прозрачны.

Вообще, врачи и ученые сейчас показывают эталон международного сотрудничества. Они обмениваются информацией в блогах и соцсетях. Открыты и готовы помочь друг другу. Выходят и научные статьи, но это происходит медленнее и, скорее, закрепляет полученную информацию. А дискуссии «на острие» носят характер чата.

- Но лекарства же нет – что тогда включают клинические рекомендации?

- Врачи все лучше понимают болезнь, сопутствующие тяжелые состояния, и улучшают поддерживающие, симптоматические манипуляции – чтобы снизить смертность. При этом коронавирусном заболевании инфекция обычно начинается с респираторных проблем, захватывая сначала верхние, потом нижние дыхательные пути. Это провоцирует недостаток кислорода в крови.

Когда поражение доходит до нижних дыхательных путей - легких, прогрессирующая болезнь может выйти в такую стадию, что начинается тромбозу микрососудов в легких и к смерти.

Получается, что пациента убивает уже не сам вирус, а гипертрофированная реакция организма на него. Поэтому клинические рекомендации зависят от стадии и тяжести заболевания. Они также учитывают сопутствующие заболевания и факторы риска, такие как гипертония, ожирение, диабет, которые усиливают вероятность тяжелого и смертельного исхода. Поскольку я не врач, я не хочу перечислять эти рекомендации, но хочу адресовать читателей к рекомендациям Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) или аналогичных российских медицинских учреждений.

Тактики лечения, уже применяемые сегодня, очень небесполезные – без них смертность была бы существенно выше. В принципе, у больных без дополнительных факторов риска раннее симптоматическое лечение, ранняя госпитализация (здесь идет речь об обычных палатах, а не интенсивной терапии или ИВЛ) позволяют значительно улучшить прогноз. Это довольно хорошо показали немецкие врачи – чем раньше начинается лечение, тем выше шанс избежать тяжелого течения болезни.

«Вывод нового препарата на рынок – это не месяцы, а годы»

- Чем тогда отличаются лекарства, которые ищут именно для коронавируса?

- Действие лекарств должно быть специфическим для данной болезни, более направленным и эффективным. При этом сейчас не создают новые лекарства, а пытаются перепрофилировать уже существующие, одобренные или почти одобренные для других болезней.

- Но почему?

- Потому что вывод нового препарата на рынок – это не месяцы, а годы. Препарат надо сначала открыть и показать, что он работает в лаборатории. При этом вовсе не обязательно, что он будет помогать людям – нужны клинические испытания. Сначала убедиться в безопасности для человека, отсутствии губительных побочных реакций. Установить безопасную дозу. Убедиться, что работает. Поскольку течение болезни зависит от массы факторов, достоверно о пользе лекарстве можно говорить только после лечения им большого числа пациентов.

У медицины сейчас нет времени разрабатывать новые препараты «с нуля», важно найти ту стратегию, которая сможет помочь сегодня. Поэтому врачи и ученые пробуют перепрофилировать то, что уже есть и разрешено к применению на людях, либо уже находится на поздней стадии испытаний и можно быстро получить разрешение. Основные усилия поисков новых лекарств сейчас направлены не на отдаленное будущее, а на завтрашний день.

- Каковы цели, мишени этих лекарств? Сам вирус?

- Из картины течения заболевания можно пока вывести две стратегии. Первая – не дать вирусу размножиться и распространиться. Эта стратегия, скорее, подходит для более ранних стадий заболевания. Вторая - снизить разрушительную реакцию организма на вирус, подавить цитокиновый шторм, чтобы иммунная система сама «разобралась» с вирусом – выработала нужные антитела и победила его.

«Идет поиск, чтобы перепрофилировать существующие лекарства для борьбы с новым вирусом»

- Расскажете о каждом из этих путей?

- Сейчас в лаборатории против коронавируса тестируются разные препараты, в том числе созданные против других вирусов. А это много классов препаратов, в свою очередь, различных по принципу действия, потому что воздействовать на жизненный цикл вируса можно разными способами. Я не буду перечислять все подходы, назову те, которые сейчас выглядят наиболее обещающими.

Чтобы коронавирус попал в клетку и доставил внутрь свой генетический материал, ему нужен особый фермент - протеаза. Кроме протеазы, вирусу для размножения нужен еще один фермент - РНК-полимераза (потому что коронавирус относится к РНК-вирусам). Как ингибиторы вирусной протеазы, так и ингибиторы полимеразы – это перспективные лекарства. Подчеркну, что сказанное в этом интервью не является рекомендацией, и результаты пока предварительные, поэтому все названия лекарств я даю для примера

Так, испытываемый сейчас в США ремдесивир - ингибитор РНК-полимеразы - блокирует размножение вируса внутри клетки. Он исходно разработан против Эболы и подает надежду против этого коронавируса. Другое лекарство, которое неплохо выглядит – японское средство фавиловир, тоже ингибитор РНК-полимеразы, оно было изначально разработано против птичьего гриппа. Камастат – ингибитор протеазы, разрешенный для лечения хронического панкреатита.

Пробуют также другие ингибиторы протеазы, применяемые для лечения СПИДа – ретиновир и лопинавир – но здесь пока результаты менее обещающие. Используют также препарат против малярии – гидроксихлорохин («плаквенил»), который также может воздействовать и на вирусный цикл - но тут тоже пока нет ясности. В целом идет активный поиск, чтобы перепрофилировать существующие лекарства для борьбы с новым вирусом.

- А другой путь?

- Бороться с цитокиновым штормом. Для этого пытаются заблокировать один из ключевых цитокинов – интерлейкин-6. Есть препараты – антитела, которые связывают и блокируют либо сам интерлейкин-6, либо его рецептор – препараты Кевзара (Sarilumab) и Актемра (Tocilizumab), изначально разработанные для лечения ревматоидного артрита.

Для лечения коронавируса недавно начали испытывать препарат Джакарви (Ruxolitinib). Это маленькая молекула, которая в отличие от антител блокирует не один цитокин, а целый каскад цитокинов. Ее изначально разработали для лечения осложнений, возникающих при лечении раков крови с помощью модифицированных T-клеток - CAR-T клеточной терапии, при которой также возникает цитокиновый шторм.

Однако высказываются опасения, что заблокировав цитокины, можно снизить и иммунный ответ, необходимый для борьбы с вирусом. Можно попытаться, наоборот, помочь иммунной системе сработать быстрее, чтобы не доводить до гипертрофированной иммунной реакции. Для этого предлагается поддержка врожденного иммунитета, но это надо делать до заражения – это может быть важно для защиты людей с высоким риском встречи с вирусом (главным образом, это медицинские работники).

- Как ученые понимают, что лекарство действительно работает?

- Для этого есть специальные регламенты. Конечно, недостаточно увидеть, что лекарство помогло одному пациенту – мы просто не можем заключить, что помогло именно оно. Возможно, этот пациент был сильным и выздоровел бы и так. Поэтому принято сравнивать группы пациентов, причем в данном случае лекарство должно показать эффективность по сравнению с лучшей существующей или паллиативной терапией.

Нужно аккуратно и равномерно отбирать пациентов. Например, не могут в опытную группу попасть более легкие, а в контрольную – более тяжелые, потому что тогда опытная группа в любом случае получит лучший результат. Группы должны быть достаточно большими для достоверности. Врачи также фиксируют побочные эффекты при лечении у пациентов с разными сопутствующими заболеваниями.

- А что еще важно учесть при создании лекарств?

- Для успеха лекарства важно доставить его в правильное время, в правильное место и в правильном количестве. И это также вопрос науки - направленной доставки лекарств, моей области. Например, ремдесивир сейчас вводится внутривенно, что исключает его самостоятельное использование в домашних условиях на ранней стадии. На ранней стадии можно дать таблетку или спрей, а в кровь лекарство можно ввести только на такой стадии, когда пациент сильно болен.

Опять же, важна локализация инфекции. На ранних стадиях вирус находится в носоглотке, потом спускается вниз и именно на этих стадиях хорошо бы его убить, до того, как болезнь перейдет в более тяжелую стадию. И вот проблема доставки – через кровь или перорально доставить много лекарства в носоглотку и в легкие не получится, оно «размажется» по организму. Подобные проблемы определяются физико-химическими свойствами лекарственных веществ. Как раз задача моих исследований – обеспечить наиболее «адресную» доставку лекарства к нужному органу так, чтобы пациент получил правильную дозу, и все лекарство пошло только на больные клетки, а не на здоровые.

В случае коронавируса желательно сделать противовирусное лекарство в такой форме, которую пациенту можно дать для самостоятельного применения. Также важно научиться рано, быстро и точно диагностировать болезнь не только для того, чтобы предотвратить заражение других людей, но и чтобы начать лечить пациента правильными лекарствами по возможности рано, чтобы повысить вероятность благоприятного исхода.