Рак груди: стадии, лечение и симптомы рака молочной железы

Рак молочной железы, или рак груди — это злокачественное новообразование, поражающее железистую ткань или протоки молочной железы. Рак груди — наиболее частая причина смертности у женщин. Раковые клетки — это переродившиеся клетки, они содержат мутировавшую ДНК. Раковые клетки делятся с огромной скоростью, поражают соседние ткани, метастазируют в другие системы органов и тканей организма.

В среднем каждые 10 минут в России ставится диагноз «рак молочной железы», и каждые 20 минут в мире от этого заболевания умирает одна женщина. До сих пор ученые и врачи не могут ответить определенно, почему он возникает в каждом конкретном случае. Нельзя дать точные ответы и на многие вопросы диагностики и выбора наиболее правильного лечения.

• Факторы риска: почему возникает рак молочной железы?
• Симптомы рака молочной железы
• Профилактические операции
• Подтипы рака
• Насколько эффективна предоперационная химиотерапия
• Лечение рака молочной железы

Факторы риска: почему возникает рак молочной железы?

Часто в медицинской литературе в первой тройке факторов риска называют:

• женский пол;

• наследственность (генетические мутации);

• возраст.

То есть, по сути, говорится: если ты женщина, у тебя есть риск заболеть раком молочной железы. Каждую секунду в нашем организме идет борьба: образуются тысячи клеток с измененной ДНК, раковых клеток, а система Т-клеточного иммунитета распознает их и выводит из организма. Но бывает, что мутировавшие клетки ускользают от надзора, начинают делиться — так запускается канцерогенез, зарождение опухоли.

Наследственный рак молочной железы

Онкологические заболевания делят на две большие группы: наследственные и спорадические — возникшие случайно. Как правило, главная причина наследственных — мутации в генах BRCA1\2. Но только мутации недостаточно, чтобы запустился канцерогенез, что-то должно послужить спусковым крючком. Что это будет в конкретном случае — вряд ли возьмется предсказать даже самый опытный врач. Более 10% всех онкологических заболеваний — это наследственные болезни. Считается, что 5 500 человек из 1 миллиона жителей или же 1 из 180 человек являются носителями мутаций каких-либо наследственных опухолевых синдромов. Однако возможно, что пока частоты носительства недооценены, на самом деле они могут составлять 1: 100 – 1:150 человек. Среди всех случаев рака молочной железы наследственные занимают также 10%. Как правило, возникает такой рак у пациенток в более молодом возрасте, чем у женщин из общей популяции.

«Молодой возраст, до 40 лет, не гарантия защиты от рака молочной железы, — объясняет врач-генетик, онколог Мария Макарова. — Наследственный рак может развиться и в 20, и в 30 лет вне зависимости от количества беременностей, родов, процедур ЭКО, грудного вскармливания».

Спорадический, или «случайный» рак

Среди факторов риска развития ненаследственного рака молочной железы обычно называют нездоровый образ жизни, поздние роды, многодетность, раннюю менопаузу, частые рентгенологические исследования, даже легкие травмы тканей молочной железы. Но ни один из этих факторов риска нельзя связать со стопроцентной вероятностью развития недуга. Часто в заболевании винят гормонозаместительную терапию. Однако современные препараты ЗГТ ушли далеко вперед по сравнению с препаратами предыдущих поколений, они несут минимальные риски для пациентки. Прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) стабилизирует гормональный фон, становится профилактикой новообразований. Чаще всего главный фактор риска развития спорадического рака — это возраст. По статистике, рак молочной железы выявляется чаще всего у женщин после 30 лет.

«Беременность может являться триггером развития гормонозависимой злокачественной опухоли, если беременность наступила на фоне предракового состояния или доброкачественного образования, например, фиброаденоме, — объясняет Мария Макарова, — поэтому при планировании беременности необходимы тщательные обследования: осмотр, УЗИ, сбор семейного анамнеза. Анализ онкомаркеров (СА-125) малоинформативен. Что касается количества беременностей, родов, продолжительности грудного вскармливания, то прямой зависимости с риском развития рака молочной железы нет. Заболевание гетерогенно, то есть каждая опухоль генетически уникальна, есть несколько молекулярных подтипов. Факторы, способствующие развитию, могут быть разными.

Кому нужен генетический тест на наследственный рак молочной железы?

Тем, у кого в семье есть случаи рака молочной железы, рака яичников по женской линии и рака простаты по мужской. Дело в том, что все эти типы рака могут быть вызваны мутацией в генах BRCA1\2. До недавнего времени считалось, что мужчины только переносчики этих мутаций, но исследования показали: представителям мужского пола мутации грозят раком простаты. Также мутации могут оказаться причиной рака поджелудочной железы как у мужчин, так и у женщин в одной семье. Поэтому внимательный врач при сборе семейного анамнеза обратит на это внимание и предложит здоровым родственникам ДНК-тестирование.

В России определяются всего 8 мутаций в генах BRCA1\2, однако патогенных мутаций, то есть тех, из-за которых возникает болезнь, на самом деле сотни. Кроме того, у разных рас и национальностей — свои опасные мутации. Генетические варианты, патогенные для жительниц Африки, у жительниц Скандинавии могут вовсе не встречаться. В многонациональной России генетическое тестирование, в идеале, должно учитывать происхождение пациентки и ее регион проживания.

«В России принята панель исследований 6–8 мутаций, остальные несколько сотен могут остаться незамеченными, — рассказал Fishki врач-онколог Павел Копосов. — Кровь пациенток раньше в некоторых случаях направлялась в зарубежные лаборатории, и там находили патогенные мутации. Но лишь потому, что они характерны для какого-либо региона той страны. Возможна и другая ситуация: у пациентки окажется малоизученная мутация, ее клиническое значение не определено. Как говорят специалисты — мутация с неизвестным потенциалом злокачественности.

Поэтому можно сэкономить на генетическом тестировании и обратить внимание на историю заболеваний в своей семье и регулярно проходить обследование.

Нашли опасную мутацию в гене «рака молочной железы». Что делать?

Во-первых, не бояться и обсудить риски со своим врачом. Мутации в генах BRCA1\2 не дают стопроцентной вероятности развития рака молочной железы, но повышают риск — от 35% до 80%.

«Мы четко должны осознавать, что не каждая женщина с мутациями в генах BRCA1\2 будет лечиться от рака молочной железы. Возможно, мутации проявятся иначе, например, возникнет рак поджелудочной железы. А может, организм справится с болезнью», — объяснил Павел Копосов.

Во-вторых, не пренебрегать скрининговыми исследованиями, схему которых врач подберет индивидуально.

Каждая женщина с 20–25 лет может ежегодно проходить УЗИ молочных желёз. Всем женщинам старше 40 лет рекомендуются ежегодный осмотр у врача-маммолога и маммография. С этого возраста железистая ткань начинает замещаться жировой, и методы УЗИ считаются не такими информативными.

В-третьих, не стоит сразу отказываться от запланированной беременности.

«Наследственные формы рака молочной железы часто не относятся к гормонозависимому типу, — объясняет Мария Макарова, — поэтому выявление соответствующей мутации не является противопоказанием к планированию беременности, в том числе по ЭКО. Но только если у женщины нет патологии молочной железы».

Симптомы рака молочной железы

На самых первых стадиях болезнь никак себя не проявляет. Выявить ее самостоятельно практически невозможно, только регулярные УЗИ и осмотр маммологом помогут застать опухоль на первой стадии.

«Первые стадии рака молочной железы, как правило, протекают бессимптомно, сам узел, опухоль, тоже является безболезненным, за исключением атипичных форм, — рассказывает Мария Макарова. — Атипичные формы — это маститоподобные формы и рак соска, панцирный и рожистоподобный рак, когда симптомы очевидны».

Уплотнения в молочной железе, боль, выделения из соска, изменение формы — все это говорит уже о следующем этапе развития заболевания.

Можно ли проводить самостоятельный осмотр молочных желез?

В каждой поликлинике встречаются информационные плакаты, призывающие женщин самостоятельно обследовать молочные железы. Вреда от этого обследования никакого, но и пользы крайне мало, уверены врачи. Здесь дело не только в том, что у женщины нет нужных знаний и опыта, чтобы найти подозрительное новообразование. Из-за повышенной тревожности женщина может увидеть новообразование там, где его нет.

Когда ставится окончательный диагноз «рак молочной железы»

Изменения, найденные на УЗИ — это не диагноз «рак молочной железы».

Изменения, найденные на МРТ — это также не диагноз «рак молочной железы».

Изменения, найденные в ходе маммографии — тоже не диагноз «рак молочной железы».

Все это является показанием для биопсии. Диагноз ставится только после морфологического анализа, если в материале биопсии нашли раковые клетки.

Иммуногистохимический, цитологический анализы, хирургическая операция — все это доступно по ОМС. Если в каком-либо регионе пациентке отказывают в процедурах, необходимо добиваться квоты на исследование в Москве. Анализ частых мутаций в генах BRCA1\2 также может быть доступен по ОМС.

Профилактические операции

Профилактическая операция — это удаление здорового органа, если риски развития рака крайне высоки. В нашей стране профилактические операции запрещены. Разрешены они в США, некоторых странах Европы. Однако врачи сталкиваются с ситуациями, когда пациентка после генетического теста настаивает на том, чтобы удалить пока здоровую грудь, или когда у пациентки злокачественная опухоль в одной молочной железе и высокий риск развития рака во второй.

Клиника может пойти на удаление здоровой молочной железы, но тогда ей придется лавировать между пунктами законодательства. В первую очередь, проводится консилиум врачей, в который входят онкологи, пластические хирурги, онкогенетики, психологи, иногда даже соцработники. Все они предварительно знакомятся с результатами анализов и независимо друг от друга беседуют с пациенткой. В некоторых случаях специалисты делают вывод, что пациентке возможно провести билатеральную мастэктомию, то есть удалить обе молочные железы. Как правило, это происходит, если на операции настаивает сама пациентка, когда ее возраст уже близок к менопаузе и у нее найдены патогенные мутации.

Подтипы рака

Люминальный А. Этот подтип занимает первое место по частоте, по разным оценкам — от 60 до 80% случаев рака молочной железы. Как правило, пациентки — женщины в возрасте после 50 лет, у них уже наступила менопауза. Этот рак считается мало агрессивным: опухоль растет медленно, вероятность метастазов невысока.

Люминальный В. Второй по частоте подтип рака молочной железы, как правило, ему подвержены женщины в возрасте от 40 лет, в период предменопаузы. Этот рак более агрессивный, но опухоль растет замедленными темпами, вероятность метастазов средняя.

HER-2 позитивный. HER-2, сокращение от Human Epidermal Growth Factor Receptor 2, — это белок, который передает сигналы роста клетке. Если выявляется повышенная активность этого белка, тогда делается заключение — HER-2 позитивный рак молочной железы. Это третий по частоте подтип, ему подвержены женщины в возрасте до 40 лет. Такие опухоли растут быстро, у них высокая вероятность метастазов.

Трижды негативный. Самый агрессивный подтип рака молочной железы. За последние 8 лет он стал встречаться чаще, но, вероятно, потому, что стали тщательнее проводить анализы. Им страдают женщины значительно моложе 40 лет. Это агрессивный рак, опухоли растут быстро, у них высокая вероятность метастазов в отдаленные органы.

Насколько эффективна предоперационная химиотерапия

Неоадъювантная химиотерапия — это терапия перед операцией. Она помогает уничтожить раковые клетки, распространившиеся за пределы опухоли, уменьшить ее размеры. При хорошем ответе на неоадъювантную химиотерапию пациентки могут рассчитывать на сохранение молочной железы. В ряде случаев в предоперационное лечение включают химиотерапию и лучевую, это позволяет перевести неоперабельную стадию рака в операбельную. Также терапия перед операцией позволяет уничтожить метастазы в отдаленных органах, даже те, которые не были выявлены. Однако будет ли эффективна предоперационная терапия в каждом конкретном случае, сказать сложно, у онкологов нет эффективных инструментов прогноза. Ученые-генетики разрабатывают систему, которая позволит точно сказать, поможет ли лечение конкретной пациентке.

Эффективность различных схем неоадъювантной терапии для разных подтипов рака молочной железы колеблется от 30 до 60%. По факту около половины пациенток получают ее зря, тратится драгоценное время до операции. Поэтому ученые задались целью — разработать такую систему, которая бы позволила четко выделять группу больных, которым неоадъювантная терапия принесет наибольшую пользу.

Критерий определения — степень метилирования генов пациентки. Метилирование — это присоединение химических соединений, метильных групп, к ДНК. Саму нить они не разрушают, однако подавляют активность генов. Ученые выяснили, что хорошо отвечали на неоадъювантную терапию гиперметилированные опухоли, а для умереннометилированных успеха практически не имела. В перспективе метода уверены и ученые, и врачи, но пока исследование остается в рамках научных экспериментов.

Лечение рака молочной железы

В случаях наследственных типов рака врачи сегодня настроены более оптимистично, чем пять лет назад. Как правило, такие опухоли возникают в раннем возрасте и относятся к агрессивным подтипам, однако они хорошо реагируют на препараты платины. Также для их лечения разработана таргетная терапия. Мишень таргетных препаратов — белок опухоли, который производит мутантный ген. Поэтому такие препараты действуют прицельно на ткани новообразования, практически не уничтожая здоровые клетки.

Подтипы люминального рака А и В лечатся гормональными препаратами, на химиотерапию он практически не отвечает. Люминальный подтип В довольно агрессивен, основной метод лечения — это хирургическая операция. В ряде случаев применяют таргетную терапию, а лучевую, как правило, назначают, чтобы уничтожить метастазы в лимфоузлах.

Для лечения HER-2 позитивного рака молочной железы назначают курсы химиотерапии и таргетной терапии до и после операции. Трижды негативный рак, самый агрессивный из всех подтипов, хорошо реагирует на химиотерапию, но только в начале лечения. Затем велик риск, что опухоль привыкнет к ней и перестанет отвечать на лечение. Лучевую терапию назначают, если молочная железа была удалена не полностью. При рецидивах, которые часто случаются при этом подтипе рака, химиотерапия часто является единственным методом лечения.

Почему нельзя бояться рака

В первую очередь нельзя бояться регулярных скринингов. Практически любой рак излечим, если его выявили на ранних стадиях. Страх узнать о заболевании мешает начать лечение вовремя.

«Психологический настрой пациентки крайне важен! — уверена врач-генетик, онколог Мария Макарова. — Если женщина не взяла себя в руки, она может нарушать схемы лечения или вовсе его прекратить. Часто такие женщины прибегают к так называемой альтернативной медицине и возвращаются к врачу-онкологу, когда рак уже запущен».

Хороший настрой помогает наладить контакт с врачом, обсудить все возможные схемы лечения. Пациентка, настроенная на борьбу, выполняет все рекомендации, проходит дополнительные обследования. Это дает хорошие результаты лечения.