«Переобулись». Доктор Иванов из США - об ошибках россиян насчет ковида

В интервью Fishki врач-кардиолог из США, научный сотрудник отдела кардиологии Wake Forest University в Северной Каролине Александр Иванов рассказывает о распространенных ошибках в лечении ковида, о том, какими средствами стоит лечить болезнь дома и каким может быть заболевание при повторном заражении.

Текст представляет собой резюме видеоинтервью врача Александра Иванова. Полная версия видеоинтервью доступна ниже.

Лекарство от ковида есть, но оно доступно не всем?

Лекарства для эффективного лечения Covid на самых ранних стадиях сейчас есть. Это трибьют медицинской науки и фарминдустрии. Уже появились опробованы и зарегистрированные антитела компании Eli Lilly и компании Regeneron. Это коктейли из антител, последнее слово в фармакологии. К сожалению, этих препаратов очень мало, и во многих штатах это либо случайная выборка, либо лотерея. В штате Колорадо, например, проводится лотерея среди медицинских центров - кому хватит этого препарата. Многие слышали, что Дональд Трамп и губернатор Нью-Джерси заболели и быстро вылечились, потому что как раз имели доступ к этим препаратам.

Что касается догоспитального ведения ковида в США, как правило, применяются только поддерживающие меры. Есть данные, как некоторые врачи очень активно назначают витамин Д, потому что у большинства пациентов, около 30%, есть его недостаточность, с чем связано более тяжелое течение заболевания. Точно могу сказать, что никто [в США] не назначает антибиотики, никто не назначает антикоагулянты на догоспитальном этапе.

Что не так с антикоагулянтами?

Очень беспокоит рутинное назначение антикоагулянтов всем пациентам с диагностированной коронавирусной инфекцией. Уже ведь все слышали про препараты вроде «Ксарелто», «Прадакса». Это препараты, которые влияют на разные этапы свертывания крови. Они, грубо говоря, разжижают кровь. Нужно понимать, что в теме тромбообразования и жидкости крови есть очень нежный баланс. Если, грубо говоря, у нас будет кровь образовывать тромбы, это очень плохо, а если кровь будет очень жидкой, то появляется высокий риск кровотечения. И назначение этих препаратов значительно повышает риск кровотечений, переводит баланс в сторону того, что у людей будет больше кровотечений.

При этом риск тромбообразования на догоспитальном режиме минимальный. Если у человека нет признаков дыхательной недостаточности, если нет отеков рук и ног, каких-то других признаков тромбоза вен, то это сродни преступлению [назначение антикоагулянтов]. Одно из самых страшных и шокирующих зрелищ - это когда у человека начинается кровотечение, например, рвота кровью. Это страшно, это жизнеугрожающее состояние. Да, есть группа пациентов, которым это [антикоагулянты] нужно. Да, это нужно четко обсуждать. Но большинство людей будут иметь высокий риск кровотечений.

Гидроксихлорохин бесполезен?

Я встречал случаи применения гидроксихлорохина с пониманием того, что ранняя терапия якобы может что-то изменить. И когда я спрашивал, как же так, ведь есть стольковитамина Д точно связана с риском развития тяжелого течения заболевания. Учитывая, насколько это распространено в популяции, и насколько минимальны побочные эффекты, я часто наблюдаю его применение даже в больших дозировках людьми не на амбулаторном лечении.

Второй момент, который в последние два-три месяца стал обсуждаем, это применение цинка. Цинк давно известен как препарат, который снижает риск сезонных ОРВИ. Были многочисленные исследования на эту тему. Но конкретно по коронавирусу рандомизированных перспективных исследований нет. Есть данные многочисленных регистров пациентов, у которых было более низкое содержание цинка в крови. У них было более тяжелое течение заболевания. Да, есть много вопросов, да это можно объяснить другими факторами. Но в силу того, что это безопасное средство, что  большое количество пациентов опять же имеют его недостаточность в популяции, то можно предположить, что это достаточно эффективная терапия.

Еще есть данные о роли аспирина. В самом начале пандемии вы наверняка слышали, что ни в коем случае нельзя пить аспирин. Он разжижает кровь, но довольно слабо, особенно на коротких промежутках, в пределах недели-двух, это риск незначительный в масштабах популяции. Разные его дозировки имеют разные эффект. Более высокие дозировки, от 300 мг, это более выраженный противовоспалительный эффект.

Изначальные сомнения в применении аспирина были связаны с тем, что он вроде бы как-то влияет на экспрессию ACE2 рецепторов, через которые вирус проникает в клетки. Но сейчас уже есть как минимум четыре клинических регистра: один среди пациентов, госпитализированных в интенсивную терапию, два среди просто госпитализированных пациентов и один среди амбулаторных пациентов. И тут смотрели на прогноз пациентов, принимающих аспирин и не принимающих. И все они сходятся в одном, что применение аспирина было связано с более низким риском прогрессирования заболевания. В том числе - среди пациентов, госпитализированных в интенсивную терапию применение было связано с более низкой смертностью в самых тяжелых формах течения коронавируса.

О препарате Авифавир и противовирусных

Изначально он был разработан американской фармацевтической компанией, и один из японских фармацевтических гигантов приобрел лицензию на этот препарат, чтобы применять его как лекарство для лечения гриппа. Исследования по гриппу прошли не очень, но вот сейчас появилась пандемия. И вроде бы в Китае начали делать исследования, и у них была статья, которую опубликовали в журнале, который с медициной не связан от слова совсем.

И там сравнивали людей, которые принимали этот препарат, но они принимали его периодами, с начала января и до конца января, когда этого вируса еще не было, и потом был период с начала по конец февраля, когда этот вирус был. И учёные сделали вывод, что препарат эффективен. Но это совершенно разные периоды, исторический контроль вообще не используется в принятии каких-либо решений: там слишком много факторов, которые влияют. Например, количество людей в больнице, сколько медсестер, сколько врачей в больнице, сколько кислорода - всё это влияет на результаты. А если мы хотим сравнивать, то нужно вести параллельные исследования. И это первое исследование, на которое очень любит ссылаться российский фонд прямых инвестиций. Затем в России сказали, что китайские товарищи исследовали, мы этот препарат одобрили и будем применять. То есть - без проведения каких-либо клинических исследований, что очень грустно.

Примерно в то же время, когда его начали активно одобрять в РФ, Япония выпустила регистр, в котором было около тысячи пациентов, которые опять же применяли и не применяли препарат. Но опять же это был обсервационный регистр, в нем не было никакого эффекта от терапии этим препаратом.

Если говорить чуть шире, про противовирусные препараты. Например, «Калетра», которая активно применялась в РФ. Это комбинированный препарат, который в самом начале пандемии считался эффективным. И одно за другим, есть около пяти на данный момент исследований, которые показывают, что ничего, кроме побочных эффектов терапия препаратом «Калетра» не приносит. Если вам на амбулаторном лечении назначили «Калетру» или схожие препараты, то спросите  - зачем?

О рисках повторного заражения

Существует реестр повторных заражений. Чтобы попасть в этот реестр, человеку, вирусу этого человека нужно пройти генетическое секвенирование как в первый, так и во второй раз. То есть необходимо определить конкретный генетический код конкретного вируса. И ученым нужно сделать вывод, имеет ли этот генетический код различия. Так формируется этот реестр.

Недавно FDA (агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США) проводило слушание по поводу вакцины компании Pfizer. И вот один из ключевых моментов: в это исследование, в отличии от российского исследования Спутник V, включали и пациентов, у которых были признаки перенесенной инфекции. Если вы посмотрите в протоколы Спутник V, там написано, что при первом визите, если у вас есть антитела, то вы идете домой. Компания Pfizer сказала, что посмотрит эту группу людей отдельно. Так вот было как минимум 1303 человека, у которых была перенесенная инфекция, из них повторно заболели 19 человек - примерно 1.5%.

Повторные заражения есть, но у 95% они протекают намного легче, чем первичное заболевание. Один из решающих факторов, который определяет тяжесть повторного заражения, называется вирусной экспозицией. Это, грубо говоря, вирусная нагрузка или количество вируса, с которым человек столкнулся. Мы можем привести пример, что если человек первый раз переболел легко или не знал, что он переболел, а именно симптомы - это то, что определяет напряженность иммунного ответа, то есть - чем больше у вас симптомы, тем больше у вас напряженность иммунного ответа, тем выше у вас иммунитет.

Если человек первый раз переболел бессимптомно или с малыми симптомами, то можно предположить, что его иммунитет недостаточно сильно сформировал ответ к коронавирусной инфекции, и можно предположить, что во второй раз, когда человек встречается с большой дозой вируса, он может заболеть. Но болезнь будет протекать легче, чем если бы он не сталкивался с этим вирусом, но насколько легче или тяжелее будет течение, это будет определяться другими факторами.

О ковид-диссидентах

Огромное количество людей, которые даже сейчас не носят маски, говорят о том, что это миф и ложь правительства. На прошлой неделе я госпитализировал женщину 50 лет со средней формой течения заболевания. Мы с ней разговорились, я объяснил, что ей нужно будет сделать и сдать в этот период. С ее стороны были слова благодарности, она сказала, что сама не верила в коронавирус до того момента, пока не стало тяжело дышать. И это показатель. Люди, которые переболели, говорят: почему ограничения такие мягкие? А люди, которые не болели, говорят, что в моем кругу никто не болел, и всего этого нет. И все это очень грустно.

Я слышал о врачах, которые отрицают само существование коронавирусной инфекции и того, что это очень серьезно. Если говорить о самом начале пандемии, то российские врачи-селебрити, такие как Александр Мясников, говорили, что это все это несерьезно. И потом переобулись в воздухе. Но то, что до сих пор некоторые врачи говорят, что все это несерьезно… Скажем так, у меня нет слов.

Что бы вы сказали, оказавшись перед ковид-диссидентом

На самом деле мне нечего сказать таким людям. Единственный вариант, это когда человек сам заболевает и начинает чувствовать, как это тяжело и страшно, когда ты не можешь вздохнуть, а когда вдыхаешь, то все равно не хватает воздуха. Мы не сможем водить экскурсии в отделения реанимации, где 40-летние пациенты лежат на ИВЛ и уже по две-три недели дышат только через него. И даже если мы это сделаем, все равно найдутся люди, которые скажут, что все это актеры, и мы в это не верим. Способность человеческого мозга к отрицанию бесконечна, поэтому, к сожалению, я не знаю, что делать, честно говоря.